Newsletter

Na zdrowie? Więcej! I lepiej!

Andrzej Rzońca, 27.06.2018
Rząd PiS-u deklaruje, że ochrona zdrowia to jego priorytet. Tymczasem budżetowe wydatki na ten cel w 2018 r. zaplanował na 7,3 mld zł, podczas gdy rok wcześniej wyniosły 7,4 mld zł

Instytut Obywatelski: Nie ma chyba obszaru funkcjonowania państwa, na który Polacy narzekaliby bardziej, niż na ochronę zdrowia. A jednak ze statystyk wynika, że żyjemy coraz dłużej.

Andrzej Rzońca*: – Bo faktycznie tak jest. Od rozpoczęcia transformacji ustrojowej w Polsce wyraźnie wydłużyła się oczekiwana długość życia w naszym kraju. Odwrócona została, obserwowana w dwóch ostatnich dekadach PRL, tendencja do jej skracania. Obecnie oczekiwana długość życia w Polsce niemal idealnie odpowiada przeciętnej wśród krajów OECD, jeśli kontrolować skutki różnic w dochodzie na mieszkańca. Ale Polacy żyją przeciętnie krócej niż mieszkańcy zdecydowanej większości innych krajów Unii Europejskiej. Wyprzedzamy pod tym względem tylko Słowację, Węgry, Łotwę, Litwę, Chorwację, Rumunię i Bułgarię. Różnica, jak nas dzieli od najbogatszych krajów, utrzyma się prawdopodobnie jeszcze przez wiele lat. Czynnikiem, który będzie ją podtrzymywać, będzie różnica w poziomie dochodów na mieszkańca.

Czy chodzi o to, że wciąż nie jesteśmy na tyle bogaci, by porównywalne kwoty wydawać na ochronę zdrowia?

- Tak, choć nie jest to jedyny powód. Oczywiście, bez wzrostu gospodarki nie da się stale podnosić nakładów na żaden cel – nawet najważniejszy. Wzrost gospodarczy jest jedynym źródłem pozwalającym na systematyczne zwiększanie dowolnych wydatków. Zarazem proszę jednak zauważyć, że wiele krajów podobnie rozwiniętych co Polska wydaje na ochronę zdrowia więcej, niż my. Łączne wydatki publiczne na ten cel wynoszą w naszym kraju 4,7% PKB.

Średnia dla Unii to 6,3% PKB.

- Nie jest to najszczęśliwsze porównanie, bo większość krajów Unii ma wciąż dużo wyższy dochód na mieszkańca niż Polska. Pozwala im on pogodzić większe wydatki na ochronę zdrowia z zabezpieczeniem wydatków na inne cele. Skądinąd, blisko dwie trzecie różnicy w odsetku PKB przeznaczanym na ochronę zdrowia ze środków publicznych między Polską a resztą Unii Europejskiej da się wyjaśnić różnicami w nakładach na opiekę długookresową, która jest powiązana z inną strukturą wiekową naszego społeczeństwa. Na tle innych Europejczyków, my wciąż jesteśmy młodym społeczeństwem, jakkolwiek jednym z najszybciej się starzejących.

Z kim więc powinniśmy się porównywać?

- Dla nas właściwszym punktem odniesienia są kraje naszego regionu. Niemniej i przy takim porównaniu nie wypadamy dobrze. W krajach Europy Środkowej na ochronę zdrowia przeznacza się ze środków publicznych przeciętnie 5,7% PKB, a więc o 1% PKB więcej niż u nas.

Będziemy żyć dłużej (i w lepszym zdrowiu) jeśli zaczniemy na zdrowie więcej wydawać?

- Analiza przeprowadzona przez OECD na próbie 35 krajów należących do tej organizacji w latach 1995-2015 wskazuje, że realny wzrost wydatków na ochronę zdrowia przypadający na mieszkańca o 10% prowadził do wydłużenia oczekiwanej długości życia przeciętnie o 3,5 miesiąca. Ów wzrost był głównym czynnikiem odpowiadającym za wydłużenie oczekiwanej długości życia w krajach OECD w poprzednich 20 latach. Ale on sam w prawie połowie był wynikiem wzrostu gospodarki, a nie zwiększenia udziału wydatków na zdrowie w PKB.

Nie ma innych możliwości wydłużenia życia Polaków niż zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia?

- Oczywiście, że są. Do czynników które wpływają na długość życia przeciętnego Polaka, należą w szczególności: styl życia, w tym zwłaszcza spożycie używek, poziom wykształcenia społeczeństwa oraz zanieczyszczenie środowiska.

Jak pod względem tych czynników wypadamy na tle innych krajów?

- Nie najlepiej. Szczególnie niepokojące są dane dotyczące spożycia alkoholu. Jego konsumpcja wśród dorosłych należy u nas do najwyższych w krajach OECD i, co gorsza, najszybciej rosnących. Szybciej rośnie tylko na Litwie i Łotwie, podczas gdy w większości krajów się zmniejsza. Palenie papierosów w Polsce także jest częstsze niż w większości krajów OECD, ale na szczęście liczba nałogowych palaczy w naszym kraju spada. Mamy natomiast problem z częstym sięganiem po papierosy przez młodzież. Problemem jest też jedna z największych w krajach OECD różnica w oczekiwanej długości życia między ludźmi najlepiej i najgorzej wykształconymi. Dotyczy to zwłaszcza mężczyzn, w przypadku których większa jest ona tylko na Słowacji i w Estonii. Wreszcie, innym problemem jest niska jakość powietrza w Polsce. Jakkolwiek dzięki transformacji znacząco ograniczono jego zanieczyszczenie, to wciąż oddychamy powietrzem, którego jakość należy do najniższych wśród krajów OECD. W każdej ze sfer, które wymieniłem, istnieje więc szeroka przestrzeń do poprawy.

Szeroka przestrzeń do poprawy nie oznacza, że ją wykorzystamy.

- Racja. Niestety mam wrażenie, że w niektórych przypadkach sami podstawiamy sobie nogę.

Co konkretnie ma Pan na myśli?

- Przede wszystkim to, że nie robimy nic, żeby było nas stać na zwiększenie nakładów na zdrowie. Wieloletnie prognozy zapowiadają, że jeśli nic nie zmienimy w naszym modelu gospodarczym, to w okolicach 2040 roku Polska przestanie redukować dystans, jaki wciąż dzieli ją od krajów zachodnioeuropejskich, pod względem dochodu na mieszkańca. Później ma być jeszcze gorzej: zaczniemy ponownie zostawać w tyle. A te pesymistyczne prognozy nie biorą pod uwagę anty-reform wprowadzonych przez PiS, które, z jednej strony, zmniejszyły odporność polskiej gospodarki na wstrząsy, a z drugiej strony, osłabiły długofalowe siły rozwoju: obniżyły udział inwestycji prywatnych w PKB do najniższego poziomu od 1994 r. zniechęciły przedsiębiorstwa do wprowadzania innowacji produktowych oraz przyspieszyły negatywne skutki starzenia się polskiego społeczeństwa dla nakładów pracy o około 20 lat. W efekcie, możemy przestać gonić kraje Zachodu nie za dwadzieścia lat, ale już wkrótce.

Jakby tego było mało, podcinamy jeszcze inną gałąź, na której wisi ochrona zdrowia.

Cóż to takiego?

- Członkostwo w Unii Europejskiej. Pomaga ono ochronie zdrowia nie tylko pośrednio – przez wspieranie wzrostu polskiej gospodarki, choć ten pośredni wpływ jest oczywiście najważniejszy. Dodatkowo zapewnia nam niebagatelne środki z funduszy unijnych na modernizację ZOZ-ów. Unia Europejska ma ważny wkład w to, że pomimo wyraźnie niższych łącznych wydatków na ochronę zdrowia, inwestycje w tym dziale nie odbiegają w Polsce znacząco od realizowanych w większości innych krajów UE. Ale w następnych wieloletnich ramach finansowych przewidziano dla Polski dużo mniej funduszy, choć budżet całej Unii ma się zwiększyć. Deptanie wartości europejskich przez obecny rząd ma swoją wymierną cenę. Część rachunku spadnie też na ochronę zdrowia.

Ile powinniśmy wydawać na szeroko rozumianą ochronę zdrowia, żeby osiągnąć te same, dobre wyniki, co w najlepiej rozwiniętych państwach świata?  

- Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Po pierwsze, o wynikach nie decydują tylko nakłady, ale i ich efektywność. Ta zaś często spada wraz ze wzrostem nakładów, bo obfitość środków sprzyja marnotrawstwu. Skądinąd w Polsce dobrze wiemy, że ich skąpość nie gwarantuje braku marnotrawstwa. Po drugie, lepiej mieć mniejszy udział w szybko rosnącym PKB, niż duży udział w PKB, który zwiększa się powoli albo spada. Wszelkie wydatki, w tym na ochronę zdrowia powinny być zwiększane w taki sposób, żeby nie zagrozić wzrostowi gospodarki. Gdyby ich podniesienie spowolniło wzrost gospodarki, to prędzej czy później ich wartość, pomimo wyższego udziału w PKB, stałaby się mniejsza niż przy zachowaniu dynamiki PKB, a powstała w ten sposób luka systematycznie by się powiększała.

Jak więc ocenić zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB w 2025 roku, które rząd obiecał rezydentom?

- Sam poziom – dobrze. Odpowiada on granicy tego, co pożądane i osiągalne w perspektywie kilku lat. Nakłady zbliżone do 6% PKB mają np. Hiszpania i Portugalia. Gdyby u nas zwiększono je do takiego poziomu, stałyby się one wyższe niż w większości nowych krajów Unii Europejskiej. Trzeba przy tym pamiętać, że ludzi wykonujących zawody medyczne, do których trafiłyby te pieniądze, jest u nas w relacji do liczby mieszkańców mniej, niż w większości krajów regionu. Dotyczy to zarówno lekarzy, jak i – w nawet większym stopniu – pielęgniarek. Ich sytuacja materialna znacząco by się poprawiła.

Co więc jest nie tak z tą obietnicą?

- Wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6% PKB wymaga znalezienia dodatkowego źródła ich finansowania na kwotę prawie 27 mld zł. To suma większa niż idzie na zasiłek 500 plus. Tymczasem, rząd nie robi nic, żeby ją zabezpieczyć. Wbrew szumnym deklaracjom, ochrona zdrowia Polaków nie jest jego priorytetem. Z budżetu ministra zdrowia na dział „Ochrona zdrowia” planuje się w br. przeznaczyć kwotę niecałych 3,2 mld zł, czyli tylko o 125 mln zł więcej niż w 2017 roku. Oczywiście, wydatki na ochronę zdrowia można też znaleźć w częściach budżetu, których dysponentami są inni ministrowie niż minister zdrowia. Ale te wydatki mają być ograniczane –np. w budżecie MON z 241 mln do 173 mln. Łącznie we wszystkich pozycjach budżetu na 2018 r. na dział „Ochrona zdrowia” przewidziano niecałe 7,3 mld zł wobec 7,4 mld zł w ub. r. Obietnica rządu, że następcy zapłacą za to, za co on płacić nie zamierza, dużej wiarygodności nie ma.

Jak więc dojść do tych 6% PKB?

- Sposób dojścia, jak również zmiany organizacyjne podnoszące efektywność w ochronie zdrowia, powinny zostać uzgodnione w ramach ponadpartyjnego porozumienia. Takie porozumienie gwarantowałoby trwałość zaprojektowanych rozwiązań. W przeciwnym razie będziemy się odbijać od ściany do ściany. Żeby pojawiły się choć minimalne szanse na takie porozumienie, ciężar dojścia do 6% PKB powinien być rozłożony po równo na różne kadencje parlamentu. Ten rząd powinien wziąć na siebie dużą część rachunku, z  perspektywy następców najlepiej co najmniej połowę, a nie przerzucać na nich w zasadzie jego całość.

Co powinno znaleźć się w takim porozumieniu? Podniesienie składki na NFZ?

- Absolutnie nie! Ona już pochłania 9% dochodów pracowników. Osoba zarabiająca średnią krajową w przedsiębiorstwie odprowadza na NFZ ponad 4 tys. zł w ciągu roku. Płaca minimalna jest obciążona składką na NFZ w wysokości prawie 2 tys. zł rocznie. Gdyby wzrost nakładów na ochronę zdrowia miał być pokryty z podniesienia składki na NFZ, to w przypadku średniej krajowej składka ta zwiększyłaby się do prawie 5,5 tys. zł rocznie, a w przypadku płacy minimalnej – do ponad 2,5 tys. rocznie. Nie ma żadnej przestrzeni na obciążenie zarobków ciężko pracujących Polaków kosztem wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia. Wszelkim propozycjom trzeba nadać taki kształt, który  nie będzie zniechęcał do pracy. Zwłaszcza w sytuacji szybkiego starzenia się polskiego społeczeństwa, ma to fundamentalne znaczenie.

Co więc powinno być źródłem finansowania wzrostu wydatków na ochronę zdrowia, jeśli nie podwyższenie składki na NFZ?

- Zacznijmy od warunków, które powinno ono spełniać. Poza tym, że nie może mieć negatywnego wpływu na wielkość zatrudnienia, powinno również być możliwie stabilne i pozbawione uznaniowości. Te cechy mają dochody budżetu z akcyzy od używek: alkoholu i papierosów. Przeznaczenie większości tych dochodów na ochronę zdrowia ma też inne uzasadnienie: używki te są przyczyną wielu chorób. Jeszcze raz przypomnę, że zarówno spożycie alkoholu, jak i uzależnienie od papierosów przewyższa u nas średnią dla krajów OECD.

Pieniędzy z akcyzy wystarczy, żeby zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia z 4,7% PKB do 6% PKB?

- Z naddatkiem. Dziś z akcyzy płynie do budżetu 1,6% PKB. Oczywiście, przeznaczenie większości tych wpływów na ochronę zdrowia wymagałoby zmiany charakteru tego podatku. Musiałby on przestać być dochodem budżetu państwa i stać się źródłem dochodów Narodowego Funduszu Zdrowia lub powstałych w jego miejsce płatników. Art. 42, ust. 2 Ustawy o finansach publicznych zakazuje bowiem przypisywanie poszczególnych dochodów budżetu państwa do jego konkretnych wydatków.

Chciałby Pan zastąpić NFZ innymi płatnikami?

- Przeznaczenie większości wpływów z akcyzy od używek na ochronę zdrowia daje możliwość wprowadzenia kilku płatników i zdrowej konkurencji między nimi. W szczególności wpływy te pozwalają, przez odpowiedni ich podział, na to, żeby płatnicy nie tylko mieli zakaz prawny różnicowania potencjalnych ubezpieczonych z jakiegokolwiek względu, ale i silne bodźce do przestrzegania tego zakazu. Trzeba o tym myśleć. Konkurencja między płatnikami miałaby pozytywny wpływ na efektywność wynikową. Dowodzą tego doświadczenia krajów o tak różnych systemach ochrony zdrowia, jak Czechy, Niemcy, czy Holandia. Pacjent miałby zapewnioną lepszą opiekę zdrowotną w zamian za płacone przez społeczeństwo składki i akcyzę od używek.

Jak dzisiaj wygląda ta efektywność?

- Jest co poprawiać. Pacjenta zbyt często, zamiast leczyć, jedynie kładzie się w szpitalu. Mamy jedną z najwyższych wśród krajów OECD liczbę łóżek szpitalnych w przeliczeniu na 1000 mieszkańców, wyraźnie dłuższy czas pobytu w szpitalu, znacząco mniej zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w warunkach ambulatoryjnych, a jednocześnie najdłuższe lub jedne z najdłuższych kolejek oczekujących na operacje, np.  kolana lub biodra, czy usuwania zaćmy. Efektywność musi wzrosnąć, jeśli ma być zwiększany odsetek PKB przeznaczany na ochronę zdrowia. Wyższy odsetek PKB na ochronę zdrowia oznacza, że do osób wykonujących zawody medyczne trafi większa część dochodu, który wspólnie wypracowujemy. Żeby Polacy uznali taką zmianę w jego podziale za sprawiedliwą, muszą dostać w zamian lepszą ochronę zdrowia. „Więcej za to samo” nie może wchodzić w grę. Wstępem do zmian podnoszących efektywność mogłoby być dodanie, wzorem takich krajów, jak np. Niemcy, do kontroli ilościowej sprawowanej przez NFZ, która ogranicza się do weryfikacji, czy opłacone procedury zostały wykonane, kontroli jakościowej sprawdzającej ich celowość.

Wróćmy do nakładów na ochronę zdrowia. Chce Pan sfinansować ich wzrost z akcyzy od używek. Ale przecież dzisiaj finansuje ona inne cele

- Zgadza się. Przeznaczenie jej na ochronę zdrowia wymaga znalezienia w budżecie oszczędności o takiej samej skali. Nie da się trwale podnieść nakładów na ochronę zdrowia, ani na żaden inny cel, przez zwiększenie zadłużenia państwa. Tę prowadzoną obecnie politykę trzeba raz na zawsze porzucić.

Gdzie więc szukać oszczędności?

- Głównym źródłem oszczędności może i powinno być zachęcenie Polaków do dłuższej aktywności zawodowej. Koszt obniżenia wieku emerytalnego – w przypadku kobiet do najniższego poziomu w całej Unii Europejskiej – wyniesie w br. 9 mld zł. W następnych latach będzie on rosnąć o ponad 2 mld zł rocznie, aż do 18 mld zł w 2022 roku. Kwota ta odpowiada ponad 2/3 sumy potrzebnej do zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB. Jeszcze silniejsze uderzenie przyjdzie dziesięć lat później. Wtedy, żeby emerytury nie spadły poniżej minimum zalecanego przez Międzynarodową Organizację Pracy, w każdym kolejnym roku budżet będzie musiał zwiększać dotację do FUS o 6 mld zł, tj. 0,3% PKB. W 2040 roku ten dodatkowy koszt sięgnie 2,7% PKB, czyli ponad dwukrotnie przekroczy sumę potrzebną do zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych do 6% PKB. Takie są wyliczenia Międzynarodowego Funduszu Walutowego.

Jak jednak przekonać Polaków do dłuższej aktywności?

- Platforma jesienią ubiegłego roku złożyła w sejmie projekty odpowiednich ustaw. Jedna z nich – przypomnę – zwiększa opłacalność pracy i zatrudniania osób osiągających wiek emerytalny, bo zwalnia je i ich pracodawców ze składek ZUS, druga zaś – obniża efektywne opodatkowanie dorabiających sobie emerytów, które obecnie osłabia ich pozycję na rynku pracy, do poziomu opodatkowania pracy innych osób.

Ale przecież PiS blokuje te ustawy. Co robić, zanim się je wprowadzi, no i zanim zaczną działać?

- Znaleźć inne oszczędności. I Platforma je wskazuje – w tegorocznym budżecie na kwotę 7 mld zł. Żeby już w tym roku pokonać jedną czwartą drogi dzielącej nakłady na ochronę zdrowia od 6% PKB, wystarczyłoby: zrezygnować z projektu strzelnic w każdym powiecie (dałoby to do 2,6 mld oszczędności), zakupu samolotu dla VIP-ów (809 mln) oraz tworzenia kolejnych administracji – Państwowego Gospodarstwa Wodnego „Wody Polskie” (285 mln zł), czy Krajowego Zasobu Nieruchomości (125 mln zł); ograniczyć koszty – jak PiS to nazywa – „wygaszania” górnictwa (do 1,6 mld); rozwiązać Wojska Obrony Terytorialnej (568 mln), na które MON chce łożyć prawie dwa razy więcej pieniędzy niż na wojska specjalne i prawie tyle, ile na Marynarkę Wojenną; zamrozić wydatki Kancelarii Premiera, Prezydenta, Sejmu i Senatu, innych tzw. „świętych krów” oraz ABW, CBA i SOP (która zastąpiła BOR) na poziomie z ub. r. (572 mln); wreszcie, przejrzeć rezerwy celowe oraz dotacje do różnych fundacji i stowarzyszeń współpracujących z ministerstwami (w przypadku samego MON do 480 mln). Jednocześnie Platforma zadeklarowała otwartość na propozycje rządu odnośnie do innych oszczędności, które pozwoliłyby zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia. Postawiła tylko jeden warunek: dość sięgania głębiej do kieszeni Polaków.

Co stanie się, jeśli nie znajdziemy dodatkowych środków na ochronę zdrowia?

- Problem nie zniknie. Nam może się dziś wydawać, że jesteśmy młodym społeczeństwem i że nie musimy znacząco zwiększać wydatków na szpitale, przychodnie, programy profilaktyczne itp. Ale jako społeczeństwo starzejemy się bardzo szybko. W konsekwencji presja na te wydatki będzie narastać.

 

* prof. Andrzej Rzońca jest głównym ekonomistą Platformy Obywatelskiej.