Newsletter

Polacy są za in vitro

Waldemar Kuczyński, 09.04.2015
Pacjenci są coraz lepiej wyedukowani, krytyczni i niepodatni na nieuczciwą argumentację dotyczącą in vitro

Instytut Obywatelski: Jest pan prekursorem in vitro w Polsce. Jak wyglądały początki tej metody w naszym kraju?

Prof. Waldemar Kuczyński: Pierwsze dziecko z zapłodnienia pozaustrojowego w Polsce urodziło się w listopadzie 1987 roku. Przygotowania zajęły nam dwa lata. Wszystko zaczęło się w 1985 roku, kiedy prof. Marian Szamatowicz, ówczesny dyrektor Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, pojechał na sympozjum do Göteborga i tam zobaczył, jak wygląda zapłodnienie in vitro. Profesor wiedział, że to jest kierunek, w którym powinniśmy pójść. Wówczas leczenie niepłodności było niezwykle trudne. Był ograniczony wybór leków. Dysponowaliśmy jedynie bardzo prostymi schematami indukcji jajeczkowania. Mogliśmy, co prawda, używać technik mikrochirurgicznych do usuwania zrostów, leczenia endometriozy czy udrażniania jajowodów, jednak operacje te, choć skomplikowane, nie przekładały się na wyższe wskaźniki ciąż. Ponadto byliśmy całkowicie bezradni wobec tzw. czynnika męskiego. Po powrocie profesor zebrał nasz zespół i oświadczył: zaczynamy przygotowania do zapłodnienia pozaustrojowego.

Co było dalej?

Czuliśmy się pionierami na terra incognita, nie do końca pewni ostatecznego sukcesu. W pewnym stopniu współzawodniczyliśmy z zespołem prof. Zbigniewa Religi, który podjął się podobnego, w sensie wyzwania zawodowego, tematu – przeszczepu serca. Prasa, podejmując tematy medyczne, była zdominowana informacjami o wysiłkach tych dwóch zespołów.

Przełomowy okazał się rok 1987. Z Francji dr Jerzy Radwan „przywiózł” nową metodę pobierania komórek jajowych przez pęcherz moczowy, a potem bezpośrednio przez pochwę. Uzyskaliśmy też odpowiednie doświadczenie oraz właściwy poziom jakości w laboratorium embriologicznym. Wprowadzając ciągłe udoskonalenia, dość szybko uzyskaliśmy pierwszą ciążę. Uważaliśmy to za wielki sukces. Dla porównania w bogatych USA 70 proc. powstających w tamtym czasie ośrodków zapłodnienia pozaustrojowego kończyła swoją działalność nie uzyskując ciąży.

Po tylu latach in vitro nadal wywołuje pełne emocji dyskusje. Czy echa tej debaty czuć w rozmowach z pacjentami, których pan leczy?

Jeszcze 20-25 lat temu, kiedy przeprowadzaliśmy pierwsze in vitro, Kościół katolicki nie był zaangażowany w zwalczanie metody i nie budował takiego sprzeciwu społecznego. Pacjenci nie zastanawiali się, czy ta metoda jest etyczna. Widzieli w niej jedynie szansę na przezwyciężenie własnych problemów. Sytuacja zmieniła się ok. 15 lat temu. Głos Kościoła stał się bardziej zaangażowany. Jego retorykę zaczęli wykorzystywać politycy. Niektórzy przestali przerywać ciąże, a zajęli się zwalczaniem in vitro. Pojawili się pacjenci, którzy w ogóle nie akceptowali tej metody. Inne pary potrzebowały uświadomienia, że ta metoda nie jest niegodziwa, bo daje szansę na posiadanie potomstwa.

Pomimo, że  ostatnie 15 lat dyskusji publicznej przyniosło  znacznie większą świadomość społeczną, jeśli chodzi o problem niepłodności i możliwości jej leczenia, to nie wszystkich przekonuje do metody.  Wiedza pacjentów nie zawsze wynika z faktów, ale często z powtarzanych z uporem argumentów stworzonych na potrzeby obrony doktryny Kościoła katolickiego. Jak wiadomo najbardziej absurdalna nieprawda powtarzana po wielekroć staje się prawdą. Ale pacjenci są coraz lepiej wyedukowani, krytyczni i niepodatni na nieuczciwą argumentację.

A jakie argumenty słyszą od pana?

Zawsze staram się dokładnie wytłumaczyć, na czym ta metoda polega. Wyjaśniam podstawy naturalnej biologii rozrodu i pokazuję, że obumieranie zarodków, które pojawiają się w trakcie leczenia, to tylko odbicie procesów naturalnej selekcji gamet. Nie wynika ze stosowanej metody. Jeśli pacjenci mają wątpliwości, szukamy innych rozwiązań. Proponujemy np. wykorzystanie tylko niektórych elementów leczenia in vitro, które zwiększają skuteczność i jednocześnie pozwalają zapewnić bezpieczeństwo. Oczywiście skuteczność tych metod nie będzie tak wysoka jak przy zastosowaniu wszystkich elementów leczenia związanych z zapłodnieniem pozaustrojowym.

Jak przez lata zmieniało się nastawienie Polaków do tej metody?

Jeszcze ćwierć wieku temu pacjenci mieli inne zaufanie do służby zdrowia i lekarzy. To, co lekarz mówił, było sprawą mało dyskusyjną. W ostatnich latach dokonała się przemiana społeczna. Kiedyś „świadoma zgoda pacjenta” była bezwarunkowa, pacjent musiał ją podpisać i tyle. A teraz ta zgoda obwarowana jest różnymi zapisami. Podobnie jest w kwestii in vitro. Kiedyś pacjent chciał tylko wiedzieć, czy doktor może mu pomóc i jakie ma szanse na dziecko. Teraz pacjent chce wiedzieć wszystko na temat procedur medycznych i biotechnologicznych, ryzyka i możliwych komplikacji, a także późnych konsekwencji podjętej decyzji. Ta nowa świadomość pacjentów wymaga również większego zaangażowania lekarza prowadzącego, by odpowiedział na wszystkie pytania i rozwiał wątpliwości. Coraz częściej musimy konkurować z „doktorem Google”, a także naprawiać negatywne skutki samoleczenia w oparciu o informacje z internetu.

Zdarza się, że pacjenci odwlekają decyzję o podjęciu skutecznego leczenia, co w przypadku leczenia niepłodności działa na ich niekorzyść. Często musimy w pracy z pacjentami wspierać się pomocą psychologów. To, co się nie zmieniło w ostatnich latach, to fakt, że osoby niepłodne nadal są stygmatyzowane przez społeczeństwo, Kościół, a nawet rodzinę. Pary nieposiadające dzieci czują się gorsze, niepełnowartościowe.

W Polsce jednak niewiele par mających problemy z niepłodnością decyduje się na in vitro. Co pana zdaniem jest największą przeszkodą w podjęciu takiej decyzji?

Trudno zbudować piramidę wartości w tym względzie, szczególnie że nie mamy wiarygodnych danych. Dla niektórych pacjentów kwestie światopoglądowe są na tyle istotne, że być może w ogóle nie pojawiają się w ośrodkach leczenia niepłodności. Korzystają z leczenia farmakologicznego, które ma poważne ograniczenia, podobnie jak lansowana przez środowiska katolickie naprotechnologia. Oba te wybory mogą okazać się skuteczne u pacjentów z krótkim czasem oczekiwania na ciążę i brakiem konkretnych przyczyn niepłodności, a jedynie z obniżonym potencjałem rozrodczym. Niestety, nadużywanie nieskutecznego leczenia w wielu przypadkach może doprowadzić do utraty szans rozrodczych. Po okresie 2-3 lat nieskutecznego leczenia zaleca się zastosowanie zapłodnienia pozaustrojowego. Naprotechnologia z założenia odrzuca tę metodę, proponując uporczywe leczenie, bezdzietność lub adopcję. To nie jest uczciwe i budzi mój sprzeciw.

Na szczęście z sondaży wynika, że poziom akceptacji dla in vitro w polskim społeczeństwie sięga ponad 70 proc. Z drugiej strony blisko 90 proc. deklaruje katolicyzm. Wynika więc z tego, że argumentacja Kościoła Rzymskokatolickiego nie trafia do wszystkich wyznawców i światopogląd nie jest podstawowym ograniczeniem w korzystaniu z tej metody leczenia. Coraz więcej pacjentów wie dużo o leczeniu in vitro, jakie ta metoda niesie problemy, a mimo to decyduje się na jej zastosowanie. Jeśli chodzi o kwestię finansową, to przez wiele lat była to najważniejsza bariera ograniczająca dostępność metody. Obecnie, dzięki refundacji leczenia przez program rządowy oraz refundacji leków przez NFZ, sytuacja uległa zmianie.

Wszystko wskazuje na to, że kwestia in vitro zostanie w Polsce rozwiązana ustawowo. Co zmieni to w życiu par starających się o dziecko?

Zapewni większe bezpieczeństwo i transparentność dla pacjentów. Dotąd leczenie niepłodności nie było regulowane przez prawo. 90 proc. ośrodków jest w rękach prywatnych. Nie podlegały one żadnemu profesjonalnemu nadzorowi, ani pod względem wyposażenia, personelu czy stosowania odpowiednich procedur. Ustawa była więc potrzebna, żeby zapewnić pacjentom oraz zarodkom odpowiedni poziom bezpieczeństwa. Taka też była intencja i zapisy dyrektyw unijnych 2004/23/WE. Przepisy ustawy określą wyraźnie, jakie warunki musi spełniać dany podmiot, aby uzyskać pozwolenie ministerstwa i licencje na wykonywanie określonych procedur.

Druga sprawa to zapobieganie zdarzeniom niepożądanym. Chodzi tu o pomyłki w trakcie znakowania materiału biologicznego i podczas przenoszenia zarodków do macicy. Ale problem jest znacznie szerszy. Gra toczy się o stworzenie transparentnego systemu identyfikacji problemów na każdym etapie leczenia w celu doskonalenia ośrodków i personelu.

O czym jeszcze mówi ustawa?

Przede wszystkim określa, kto i w jakim stopniu może wykonywać procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Opisuje sposób uzyskiwania pozwolenia Ministra Zdrowia na prowadzenie działalności. Ponadto wskazuje  w jaki sposób należy znakować i identyfikować materiał biologiczny. Tworzy się też tzw. ciało kompetentne, które ma zadanie nadzorować wszystkie ośrodki i reagować w sytuacjach wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Kolejną sprawą jest sankcja. Do tej pory jej nie było. Brak prawa to brak odpowiedzialności. Pacjentom pozostawało jedynie dochodzenie roszczeń na podstawie przepisów prawa cywilnego. Zachowania niezgodne z ustawą będą podlegały karze. Ważną kwestią są szkolenia. Ustawa narzuci ich obowiązek, określi zakres i sposób przeprowadzania.

Po głośnej sprawie z Polic, sporo mówiło się o usprawnieniu polskiego systemu in vitro.

Problem Polic jest najlepszym przykładem tego, że brak ustawowych rozwiązań może spowodować olbrzymie problemy. Okazało się też, że nie umiemy wyciągać wniosków z pomyłek. Zależy nam tylko, żeby zawiadomić prokuraturę i znaleźć winnego. Tymczasem ważniejsze jest zidentyfikowanie błędu, określenie momentów krytycznych, w których te błędy mogą wystąpić i zbudowanie takich procedur i systemu nadzoru, by w przyszłości ich uniknąć.

W jednym z wywiadów powiedział pan, że in vitro to inwestycja w przyszłość, większa dzietność. Dlaczego tak rzadko używa się tego argumentu?

Mimo, że na świecie jest już urodzonych ponad 5 mln dzieci z in vitro, nie ma żadnych naukowych dowodów na to, że in vitro rozwiąże problemy demograficzne. Leczenie niepłodności może być jedynie elementem szerszego programu działań propopulacyjnych. W wielu krajach prowadzono analizy ekonomiczne dotyczące tego problemu. Jeżeli państwo, a więc i społeczeństwo, finansuje działania na rzecz płodności, zabezpieczenia życia noworodków i dzieci, zapewnia żłobki, przedszkola, szkolnictwo na wszystkich poziomach itd., to ponosi też określone koszty. Rzeczą niezwykle ważną z punktu widzenia sprawiedliwości społecznej jest fakt, że najniżej uposażeni, obecni i przyszli emeryci również w tym partycypują. W dobrze zarządzanych krajach jest to traktowane jako inwestycja i oczekuje się, że każdy wydatek państwa przyniesie określony „zwrot z inwestycji”.

Obliczono, że np. w Wielkiej Brytanii inwestycja w in vitro zwraca się 7-krotnie! Zwrot z tej „inwestycji” powinien się zacząć w momencie, kiedy młody człowiek dorasta, wchodzi na rynek pracy, zarabia i płaci podatki.

Jak na tle innych państw europejskich wygląda system in vitro w Polsce?

Wszystkie państwa mają systemy bardziej liberalne od tego, co zakłada projekt naszej ustawy. Być może tocząca się w ostatnich latach dyskusja uwrażliwiła nas na problemy bioetyczne. To, czego się nie dostrzega w innych krajach, to los zarodków zamrożonych. Myśmy ten problem zidentyfikowali i postanowiliśmy go rozwiązać. Dla pacjentek o zachowanych pełnych szansach na skuteczne leczenia liczbę tworzonych zarodków ograniczono do sześciu. Tego nie zrobił żaden kraj na świecie.

Dlaczego do sześciu?

W mojej klinice przez sześć lat sprawdzaliśmy skuteczność leczenia w zależności od liczby tworzonych zarodków. Ile tak naprawdę powinniśmy wygenerować zapłodnionych komórek jajowych, aby pacjentce zapewnić skuteczność i żeby nie tworzyć następnego problemu związanego z istnieniem nadmiernej liczby zarodków zamrożonych. Okazuje się, że te sześć zapłodnionych komórek zapewnia taką samą skuteczność jak zapłodnienie wszystkich dostępnych komórek.

Czy przyglądaliśmy się doświadczeniom innych krajów? Które z nich były dla nas punktem odniesienia?

Tworząc ustawę, uczyliśmy się na błędach innych. Jeszcze kilka lat temu we Włoszech i w Niemczech przyjęto niezwykle restrykcyjne rozwiązania. Istniała tam możliwość zapłodnienia jedynie trzech komórek jajowych, ale w zestawieniu z zakazem hodowli zarodków in vitro oraz ich mrożenia spowodowało to nagminną praktykę wprowadzania do macicy wszystkich zarodków w jednym czasie. Skuteczność leczenia w Niemczech spadła do nieakceptowanego poziomu, a jednocześnie niezwykle wzrosła liczba powikłań związanych z ciążami wielopłodowymi.

Z kolei we Włoszech prawo zezwalało na diagnostykę przedimplantacyjną, ale zmuszało do przeniesienia do macicy każdego zarodka. Kiedy okazywało się, że zarodek ma np. nieuleczalną wadę genetyczną, trzeba było wprowadzić go do macicy, by potem w 12 tygodniu legalnie ciążę przerwać. Te rozwiązania były posunięte do granic absurdu.

Rządy wyciągnęły wnioski?

Po wielu wyrokach Sądu Najwyższego Włoch i po wykładni Bundestagu prawo zostało zmienione, ale zebrało już swoje żniwo. Jeżeli ustawa o leczeniu niepłodności zostanie przyjęta przez Sejm RP, będziemy mieć najbardziej restrykcyjną ustawę, ale jej restrykcyjność jest w granicach rozsądku. Mogłaby być jedynie nieco bardziej elastyczna i empatyczna w stosunku do pacjentów o skrajnie trudnej sytuacji medycznej. Wciąż stoi mi przed oczyma matka pragnąca użyczyć swojej macicy i urodzić dziecko własnej córce, która w wyniku wady rozwojowej tej macicy nie ma. Trudno mi wyobrazić sobie większy dar rodzica dla dziecka. Niestety nasza ustawa na to nie pozwoli.

*prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński – specjalista ginekologii i położnictwa. Jeden z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy zajmujących się leczeniem niepłodności. Był w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z „in vitro”. Jest ministerialnym ekspertem, a także współtwórcą rządowego programu leczenia niepłodności metodą in vitro.

Dr hab. Magdalena Radkowska-Walkowicz In vitro: między skrajnościami
Bartłomiej Sienkiewicz Przeciw „czystym”
Michał Zieliński In vitro bez kontrowersji